AKRODERMATITIS ENTEROPATIKA (Refarat Pediatri dr. Endang Tri Wahyuni)

Referat

Akrodermatitis Enteropatika



 

Endang tri wahyuni

 

Pembimbing :

Dr.dr.Farida Tabri, SpKK(K)

dr. Nurelly N Waspodo,SpKK

Dr.dr. Faridha Ilyas, SpKK

dr.Dirmawati kadir, SpKK

dr. Sri rimayani, SpKK

 

Subdivisi Dermatologi Anak

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin/ RSUP Wahidin sudirohusodo

Fakultas kedokteran, UNHAS

Makassar, 2012

 

 

 


Akrodermatitis Enteropatika

Endang tri wahyuni

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin/RS. Wahidin Sudirohusodo

Fakultas Kedokteran UNHAS

Makassar ,2011

 

Pendahuluan

Akrodermatitis Enteropatika(AE) merupakan penyakit genetik autosomal resesif, yang disebabkan oleh kelainan metabolisme pada waktu kelahiran yang menyebabkan malabsorbsi dan defisiensi zink, ditandai dengan adanya erupsi kulit di ekstremitas atau disekitar orifisium yang terdapat pada tubuh, kehilangan rambut (alopesia), diare atau gangguan gastrointestinal lainnya, dan gangguan pertumbuhan. 1,2,3,4,5

Mineral merupakan elemen inorganik yang terdapat pada sekitar 3% berat badan pada saat lahir dan 4% dari berat badan orang dewasa. Mineral ini terutama terdapat pada tulang dan otot. Beberapa mineral merupakan trace element yang harus ada dalam makanan manusia.6 Zink (Zn) termasuk dalam kelompok trace element yaitu elemen-elemen yang terdapat dalam tubuh dengan jumlah yang sangat kecil dan mutlak diperlukan untuk memelihara kesehatan.7

 

 

Zink

Zink merupakan mikronutrien penting yang merupakan komponen esensial metaloenzim yang berpengaruh pada fungsi sel dan metabolik.8 Zink memegang peranan esensial dalam banyak fungsi tubuh, dan sebagai bagian dari enzim atau sebagai kofaktor pada kegiatan lebih dari 300 enzim, berperan dalam berbagai aspek metabolisme, seperti reaksi-reaksi yang berkaitan dengan sintesis dan degradasi karbohidrat, protein, lemak, dan asam nukleat.7,8 Telah diketahui bahwa zink memainkan peran penting pada sistem imun. Anak yang menderita defisiensi zink sangat rentan terhadap berbagai macam kuman patogen. Zink mempunyai kegunaan penting yaitu sebagai antioksidan; melindungi sel dari pengaruh kerusakan oksigen yang dihasilkan selama aktivasi imun.9 Defisiensi zink pada manusia meskipun ringan dapat disertai dengan ketidakseimbangan fungsi sel Th-1 dan Th-2 yang berakibat disregulasi resistensi terhadap infeksi.10

Zink berperan di dalam bek erjanya lebih dari 10 macam enzim. Berperan di dalam sintesa Dinukleosida Adenosin (DNA) dan Ribonukleosida Adenosin (RNA), dan protein. Maka bila terjadi defisiensi zink dapat menghambat pembelahan sel, pertumbuhan dan perbaikan jaringan.9 Zink umumnya ada di dalam otak, dimana zink mengikat protein. Kekurangan zink akan berakibat fatal terutama pada pembentukan struktur otak, fungsi otak dan mengganggu respon tingkah laku dan emosi.11

Kadar zink tertinggi terdapat dalam daging, ikan dan kerang. Sedangkan sayur-sayuran, buah-buahan, dan karbohidrat mengandung kadar zink yang rendah. Jumlah rata-rata zink dalam susu sapi rata-rata berkisar 3-5 mg/L. Berbeda dengan konsentrasi zink pada susu manusia (Air Susu Ibu) yang akan menurun dengan cepat selama masa post partum yaitu 4 mg/L setelah dua minggu post partum, 2 mg/L setelah dua bulan, dan 1,2 mg/L setelah enam bulan. Air susu ibu (ASI) sendiri merupakan sumber zink yang tidak adekuat setelah lima sampai enam bulan post partum, namun demikian bioavailabilitas zink pada ASI lebih tinggi jika dibandingkan dengan susu sapi, oleh karena itu ASI masih merupakan sumber zink yang ideal untuk bayi terutama pada beberapa bulan pertama kehidupan.12 Kelompok populasi yang paling berisiko mengalami defisiensi zink, yaitu bayi yang dalam masa penyapihan, anak-anak baru sembuh dari suatu keadaan malnutrisi, wanita hamil dan menyusui, serta orang tua, termasuk juga bagi mereka yang karena beberapa hal sulit memenuhi kecukupan zink dari makanannya.8

Kebutuhan intake oral zink perhari pada bayi yang berumur kurang dari enam bulan adalah sekitar 3 mg, pada bayi yang berumur 0,5 – 1 tahun sekitar 5 mg, pada anak-anak yang berumur 1-7 tahun sekitar 10 mg dan pada anak-anak yang berumur 11 tahun keatas membutuhkan zink sebanyak 16 mg. Wanita hamil dan menyusui seharusnya memperoleh 20-25 mg zink perhari.13

Absorbsi zink terjadi pada usus kecil terutama pada jejunum, melalui jalur transeluler yang melibatkan transporter zink spesifik yaitu ZIP4. Ketika makanan yang mengandung zink konsentrasi tinggi masuk kedalam tubuh, sebagian kecil zink tersebut juga akan diabsorbsi secara paraseluler. Zink yang terabsorbsi tersebut akan masuk kedalam enterosit, famili ZnT kemudian memfasilitasi pelepasan zink kedalam sirkulasi. Zink kemudian akan mengikat albumin kedalam sirkulasi dan didistribusikan melalui sistem portocaval.12 Dalam tubuh terdapat 85% zink yang akan masuk dalam otot dan tulang. Ginjal secara efektif akan mereabsorbsi zink dengan perkiraan kehilangan zink hanya sebesar 7,5 µg/kg/hari, dimana kehilangan utamanya terjadi dalam usus melalui sekresi pankreas, sekitar 34 µg/kg/hari. Kehilangan zink juga bisa terjadi akibat pelepasan sel epitel, keringat, semen, rambut, dan menstruasi.12

 

Defisiensi Zink

Defisiensi zink dapat dihasilkan dari intake yang tidak adekuat, malabsorbsi, kehilangan dalam jumlah yang besar, atau kombinasi dari beberapa faktor yang disebabkan oleh kondisi genetik atau didapat.1,6 Akrodermatitis enteropatika (AE) merupakan defisiensi zink secara genetik.

Akrodermatitis enteropatika pertama kali diperkenalkan pada tahun 1936 oleh seorang dermatologis asal swedia yang bernama Thore Brandt yang melaporkan kasus dermatitis pada anak yang disertai dengan gangguan kondisi umum dan gangguan absorbsi elemen makanan.14 Danbolt dan Closs kemudian melakukan penelitian lebih lanjut mengenai karakteristik AE.15 Danbolt kemudian memperkenalkan adanya pola familial pada terjadinya AE ini.15 Individu dengan AE mengalami defisiensi zink yang berat sebagai akibat terjadinya gangguan absorbsi zink dalam duodenum dan jejunum. 12 Penyakit ini biasanya terjadi setelah penghentian Air Susu Ibu (ASI) atau lebih awal, yaitu pada bayi yang tidak mendapatkan ASI dan dapat berakibat fatal jika tidak diberikan terapi. Akrodermatitis secara tipikal dimulai pada usia 4 sampai 6 minggu setelah anak menyapih.3

 

Epidemiologi

Defisiensi zink terjadi diseluruh dunia, dapat terjadi pada populasi dengan sindrom malabsorbsi intestinal, penyakit liver, anoreksia nervosa atau food faddism, luka bakar pada kulit yang luas, dan sindrom nefrotik. Defisiensi zink iatrogenik dapat dihasilkan dari pemberian makan secara parenteral dan enteral yang lama, yang terdiri dari level zink yang tidak adekuat.8

Di Amerika angka kejadiannya tidak diketahui secara pasti, sedangkan di Denmark diperkirakan 1 : 500.000 orang yang terkena. Penyakit ini dapat mengenai semua ras dan jenis kelamin.13 Intake zink yang tidak adekuat dapat terjadi pada sepertiga populasi di Asia selatan dan subsahara Afrika. Dinegara-negara berkembang, kelompok dengan resiko defisiensi zink terdapat pada vegetarian, alkoholik, malnutrisi, dan bayi prematur.12 Di Makassar sendiri belum ada yang melaporkan mengenai jumlah angka kejadian AE.

 

Etiologi dan patogenesis

Akrodermatitis enteropatika dapat terjadi karena ketidakmampuan untuk menyerap zink dari makanan.16 Absorbsi zink pada pasien AE yang berumur muda sangat rendah yaitu sekitar 2-3% dibandingkan dengan dewasa normal yaitu sekitar 27-65%.13 Penyebab dari malabsorbsi sendiri belum diketahui secara pasti.13 Barnes dan Moynahan pada tahun 1973 yang pertama meneliti bahwa penyakit ini disebabkan oleh karena ketidakmampuan untuk mengabsorbsi zink dalam jumlah yang cukup dan penyembuhan komplit dari semua gejala tersebut dengan pemberian suplemen zink saja.17 Sebuah penelitian lainnya telah mengisolasi fibroblast dari pasien AE dan telah menemukan penurunan aktivitas pengambilan zink dan kandungan zink.18

Penyebab dari AE kemungkinan berhubungan dengan terjadinya mutasi genetik SLC39A4 pada 8q24 5,19,20 Penelitian yang dilakukan pada pasien dengan AE, ditemukan mutasi gen SLC39A4 dimana hal ini tidak ditemukan pada individu yang normal.2 SLC39A4 ini mengkode sebuah protein ZIP yaitu ZIP4.2 ZIP4 merupakan anggota ZIP family yang merupakan transporter ion metal.2 ZIP4 sendiri merupakan pengangkut zink diusus.4,8(3,11) Penderita AE mempunyai defek pada protein human ZIP4, sehingga terjadi penurunan absorbsi zink dan terjadi metabolisme zink yang abnormal.4,8

Akrodermatitis enteropatika merupakan defisiensi zink yang diturunkan, yang secara klasik muncul selama masa bayi dimana pemberian ASI dihentikan dan digantikan dengan susu formula atau sereal, dimana hal tersebut mempunyai bioavailabilitas yang lebih rendah dibandingkan dengan ASI. Terdapat pula bentuk defisiensi zink yang didapat yang dapat muncul selama bayi, dimana hal ini berbeda dari AE, yaitu bayi tersebut mendapat gejala selama pemberian ASI dan membaik setelah ASI dihentikan dan diganti dengan susu formula atau makanan. Beberapa laporan menyebutkan bahwa AE dapat terjadi pada bayi-bayi prematur tapi ada beberapa kasus juga yang melaporkan bisa terjadi pada bayi cukup bulan. Ibu dari bayi tersebut biasanya diperkirakan mempunyai defek pada ekskresi zink dalam air susunya, sehingga menyebabkan intake zink yang tidak adekuat untuk bayi mereka.8

Pada defisiensi zink yang didapat, terjadi oleh karena intake yang tidak adekuat, kegagalan absorbsi, atau peningkatan ekskresi, termasuk pada masa kehamilan, laktasi, luka bakar pada kulit yang luas, dermatis eksfoliatif generalisata, nutrisi parenteral, anoreksia nervosa, dan keringat yang berlebihan.8

Sindrom malabsorbsi intestinal, seperti penyakit inflamasi pada lambung, dan fibrosis kistik, menyebabkan lemahnya absorbsi zink intestinal, sementara alkoholisme dan sindrom nefrotik menyebabkan meningkatnya kehilangan zink melalui renal.8

 

Gambar 1

Autosomal Resesif

 

Diagnosis

Diagnosis AE dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, dan pemeriksaan penunjang. Akrodermatitis enteropatika muncul segera setelah penghentian ASI atau pada bayi-bayi yang tidak mendapatkan ASI, yang secara klinik ditandai dengan adanya lesi kulit pada akral dan periorofisial, diare dan alopesia.3

 

Manifestasi Klinis

Gambaran klinis yang klasik dari AE berupa lesi kulit yang pada awalnya berupa erupsi vesikobulosa yang muncul pada permukaan kulit dengan dasar eritem.3 Bula tersebut dengan cepat akan pecah dan menjadi krusta yang kering, kemudian berkembang menjadi likenifikasi dengan batas yang jelas atau plak psoriasiform. Lokasi lesi terdapat disekitar daerah orificium tubuh (seperti mulut, hidung, telinga, mata, dan perineum) dan secara simetris terletak pada daerah pantat (Gambar 2 A), juga pada permukaan ekstensor atau sendi-sendi utama (seperti siku, lutut, tangan, dan kaki), kulit kepala, jari-jari tangan dan jari kaki.3 Pada daerah wajah tampak sebagai plak eritem didaerah peribuccal yang disertai dengan erosi dan krusta (Gambar 2 B), dan sering mengalami infeksi dengan Candida albicans. Jika jari tangan dan jari kaki terkena maka akan nampak daerah yang eritem dan bengkak pada jaringan paronikial, sering diikuti dengan deformitas kuku.3 (Gambar 3)

Bayi yang menderita AE akan nampak lesu, anoreksia, dan apatis. Beberapa bayi nampak sering menangis, cengeng, dan gelisah.3 Selama masa eksaserbasi terdapat diare yang berbusa dan sangat bau. Terdapat juga kelainan pada mukosa yaitu konjungtivitis, fotofobia, stomatitis, dan perleche. Kelainan pada kuku dapat berupa paronikia dan distropi kuku, sedangkan pada rambut dapat terjadi alopesia pada kulit kepala, bulu mata dan alis.3 Lesi dapat mengalami infeksi sekunder yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus and Candida albicans. Pada penderita akrodermatitis enteropatika juga dapat terjadi terlambatnya fase penyembuhan.8

Defisiensi zink kronik atau subakut juga dapat terjadi. Pasien dengan keadaan ini mempunyai level zink dengan rata-rata kehilangan yang sedang (40-60 µg/dl). Manifestasi klinik termasuk gangguan pertumbuhan pada masa anak-anak dan dewasa, hipogonadisme pada laki-laki, dysgeusia, selera makan yang buruk, proses penyembuhan yang jelek, dan adaptasi terhadap gelap yang abnormal. Manifestasi pada kulit jika muncul biasanya sedikit dan secara predominan timbul sebagai dermatitis bentuk psoriasis yang mengenai tangan dan kaki dan kadang-kadang mengenai lutut.8

Gambar 2

  1. Tampak plak eritem berbatas tegas pada daerah perianal8
  2. Tampak lesi kulit dengan krusta, skuama, erosi,dan erupsi yang berbatas tegas pada daerah wajah8

 

Gambar 3 

Lesi kulit pada daerah periorbital, perioral, kaki, dan tangan17

 

Terdapatnya trias (1) total alopesia, (2) lesi kulit disekitar orifisium dan akstremitas, dan (3) diare atau gangguan gastrointestinal lainnya, merupakan hal-hal yang harus diperhatikan untuk menegakkan diagnosis AE.12 Pasien dengan penyakit yang berkelanjutan dapat menunjukkan gejala berupa terlambatnya pertumbuhan, keterlambatan mental, terlambatnya proses penyembuhan, anemia, fotofobia, hypogeusia, anoreksia, terlambatnya pubertas, dan hipogonadisme pada pria dan wanita.12

 

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Gold standard untuk diagnosis defisiensi zink adalah terdapatnya level zink yang rendah dalam plasma, oleh karena itu pemeriksaan level zink plasma sangat dianjurkan. Penggunaan jarum yang terkontaminasi, kateter, dan tabung sampel dapat menyebabkan nilai level zink yang meninggi. Kontak dengan tabung dengan penutup karet sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan nilai yang tinggi dari zink. Sampel hemolisa juga tidak akurat karena sel darah merah dapat mengandung level zink yang sangat tinggi dan lisis dari sel dapat mengeluarkan zink.8 Level zink dalam plasma normalnya adalah berkisar dari 70 – 250 µg/dl. Konsentrasi zink plasma kurang dari 50 mcg/dl merupakan nilai yang dicurigai untuk AE, tapi nilai ini tidak bermakna untuk diagnostik.8 Sebagai tambahan sebaiknya juga dilakukan pengukuran konsentrasi zink dalam eritrosit dan rambut. Nilai ini akan berguna untuk menegakkan diagnosis defisiensi zink, akan tetapi nilai cut-off untuk menentukan batas normalnya belum distandarisasi. 12 Penderita AE dengan kadar zink serum yang normal akan tetapi kadar zink yang rendah pada rambut pernah dilaporkan di Korea pada tahun 2007.21 Hanya sekitar 10% total zink dalam tubuh terdapat dalam plasma, dan 75% zink terikat pada albumin. Konsentrasi zink rata-rata dalam plasma adalah 0,85 µg/ml, sedangkan dalam otot, liver, ginjal adalah sekitar 50 µg/ml, dan sekitar 100 µg/ml dalam mata, tulang, prostat dan rambut.21

Pemeriksaan enzim alkaline phospatase (AP) juga perlu dilakukan. Alkaline phospatase merupakan enzim yang tergantung pada zink. Nilai dari serum AP merupakan indikator lain yang berguna untuk status dari zink, dimana nilai AP dapat rendah meskipun level zink masih normal, dimana hal tersebut merupakan indikasi adanya suatu defisiensi zink. Peningkatan serum AP setelah pemberian suplemen zink merupakan konfirmasi untuk penegakan diagnosis.8

Pemeriksaan lain adalah dengan mengukur konsentrasi zinc regulated protein seperti konsentrasi eritrosit metallothionein. Pemeriksaan serum albumin sebaiknya juga dilakukan, karena level zink akan menurun pada keadaan hipoalbuminemia mengingat bahwa zink akan mengikat albumin pada sirkulasi.12

 

Pemeriksaan histopatologi

Biopsi kulit merupakan pemeriksaan histopatologi rutin yang dapat dilakukan jika terdapat kasus dimana level zink dalam plasma meragukan sehingga diagnosis menjadi tidak jelas. Gambaran histopatologi yang karakteristik dari AE adalah terdapatnya hiperplasia psoariasiform yang beragam dengan parakeratosis, spongiosis dan kepucatan pada bagian atas epidermis, diskeratosis fokal dan atropi epidermal.(Gambar 4) Temuan ini tidak spesifik karena dapat terlihat dalam defisiensi nutrisi lainnya.8

 

Gambar 4

Histopatologis Akrodermatitis enteropatika;

hipogranulosis,parakeratosis, dermatitis spongiotik, dan formasi mikrovesicel.8

 

Terapi

Akrodermatitis enteropatika memerlukan terapi jangka panjang dengan suplemen zink. Supleman zink secara enteral atau parenteral dapat digunakan. Respon klinik biasanya cepat dengan perbaikan awal dalam waktu beberapa hari. Meskipun beberapa formula zink tersedia, tapi yang paling sering digunakan adalah formula enteral yaitu zink sulfat. Zink klorida direkomendasikan untuk suplemen parenteral.8

Terapi zink sebaiknya di mulai pada dosis 3 mg/kg BB/hari elemen zink pada AE.22 Pasien memerlukan dosis zink yang lebih tinggi ataupun lebih rendah dari 3 mg/kgBB/hari untuk menormalkan defek genetik metabolisme zink.12 Untuk kasus-kasus defisiensi zink akibat intake yang rendah terapi dengan menggunakan zink sebaiknya diawali dengan dosis 0,5 -1 mg/kgBB/hari.12 Pemberian zink pada anak-anak dosisnya 0,5 sampai 1,0 mg/kg, yang diberikan satu sampai dua kali sehari dan direkomendasikan untuk kasus ringan sampai sedang dari defisiensi zink. Dosis yang tinggi mungkin diperlukan pada kasus defisiensi zink yang didapat berdasarkan malabsorbsi intestinal. Pada dewasa 15 sampai 30 mg elemen zink perhari biasanya cukup pada kasus defisiensi zink yang didapat. Level zink serum sebaiknya dimonitor selama terapi. Pasien dengan defisiensi zink yang didapat mungkin membutuhkan level yang bervariasi dari suplemen, tergantung pada penyakit yang mendasarinya.8

Akrodermatitis Enteropatika biasanya berespon dengan suplemen zink dalam waktu beberapa minggu. Untuk kasus kongenital AE memerlukan suplemen zink berkelanjutan sepanjang hidup, sementara untuk kasus defisiensi zink yang didapat hanya memerlukan terapi zink untuk waktu yang cukup singkat.21

Setelah kondisi pasien membaik dengan pemberian terapi zink, maka sebaiknya level zink dimonitor secara periodik setiap tiga sampai enam bulan, diikuti dengan pemberian suplemen zink dengan dosis yang lebih rendah dari terapi awal.12 Pemberian makanan yang mengandung zink juga dinilai efektif. Suplemen zink sebaiknya diberikan 1-2 jam sebelum makan.4

Walaupun zink biasanya tidak toksik, namun dosis tinggi dengan jangka waktu yang lama dapat menyebabkan gejala gastrointestinal, pusing dan defisiensi cooper yang dapat menyebabkan anemia.17, 22

 

Komplikasi

Jika tidak diberikan terapi, lesi dapat terinfeksi oleh S. aureus dan C. albicans, pada infants dapat menyebabkan fotofobia dan kehilangan nafsu makan.8

 

Prognosis

Akrodermatitis Enteropatika yang tidak diketahui atau tidak diobati dapat menjadi progresi, cacat, infeksi, dan bahkan dapat menyebabkan kematian.3,8

 

Kesimpulan

Akrodermatitis Enteropatika(AE) merupakan penyakit genetik autosomal resesif, yang disebabkan oleh kelainan metabolisme pada waktu kelahiran yang menyebabkan malabsorbsi dan defisiensi zink, ditandai dengan adanya erupsi kulit di ekstremitas atau disekitar orifisium yang terdapat pada tubuh, kehilangan rambut (alopesia), diare atau gangguan gastrointestinal lainnya, dan gangguan pertumbuhan. Pemeriksaan laboratorium berupa level zink dan alkaline phospatase dalam plasma merupakan pemeriksaan yang sangat dianjurkan untuk membantu menegakkan diagnosis AE. Disamping itu pemeriksaan histopatologi dari spesimen biopsi kulit juga dapat membantu penegakan diagnosis AE. Pemberian suplemen zink diperlukan untuk penanganan kelainan ini. Pemberian zink dapat diberikan secara parenteral maupun enteral. Respon klinik biasanya cepat dengan perbaikan awal dalam waktu beberapa hari. Meskipun beberapa formula zink tersedia, tapi yang paling sering digunakan adalah formula enteral yaitu zink sulfat sedangkan zink klorida direkomendasikan untuk suplemen parenteral. Pemberian terapi zink pada kasus AE kongenital memerlukan waktu yang cukup lama atau sepanjang hidup, oleh karena itu maka perlu dilakukan monitor kadar zink setiap 3-6 bulan. Akrodermatitis yang tidak diterapi dapat berkomplikasi menjadi infeksi sekunder dan bahkan dapat menyebabkan kecacatan sampai kematian.

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Eichenfield L, Frieden IJ, Esterly NB. Eczematous Disorder. In: Textbook of Neonatal Dermatology. WB Saunders company; 2001. p. 253-254.
  2. Wang F, Kim BE, Beattie JD, Petris MJ, Andrews G, Eide DJ. Acrodermatitis enteropathica mutations affect transport activity, localization and zinc-responsive trafficking of the mouse ZIP4 zinc transporter. Hum Mol Genet. 2006; 13: 563-571.
  3. Paller AS, Mancini AJ. Inborn errors of metabolism. In: Hurwitz clinical pediatric dermatology. 3rd ed. Chicago: Elseiver Saunders; 2006. p. 631-636.
  4. Mayerakis E, Lynch PJ, Fazel N. Acrodermatitis Entropathica. Dermatology Online J 2007; 13(3): 11.
  5. Wang K, Pugh EW, Griffen S, Doheny KF, Mostafa WZ, Al-aboosi MM, et al. Homozygosity Mappping Places the Acrodermatitis Enteropathica Gene on Chromosomal Region 8q24.3. Am J Hum Genet. 2006; 68: 1055-1060.
  6. Maldonado RR, Covarrubias LO. Nutritional Disease. In : Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. New York: Mosby Elseiver; 2008. p.
  7. As’ad S. Zat gizi mikro zink, dari aspek molekuler sampai pada program kesehatan masyarakat. Suplement 2006; 26: 29-35.
  8. Jen M, Shah KN, Yan AC. Cutaneus changes in nutritional disease. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: Mc Graw Hill Companies; 2008. P. 1201-1218.
  9. Shanker AH. and Prasad As. Zinc And Immune Function; The Biological of Altered Resistence to Infection. Am J Clin Nutr 2008; 68 (Suppl) : 447S -63S

10.  Prasad AS. Effect of zinc deficiency on Th1 and Th2 cytokine shifts. J Infect Dis 2006; 182 Suppl : S62– S68.

11.  Black, M.M. Zinc Deficiency and Child Development. Am J Clin Nutr. 2008; 68 (Suppl): 464S -9S.

12.  Maverakis E, Fung MA, Lynch PJ, et al. Acrodermatitis enteropathica and an overview of zinc metabolism. J Am Acad Dermatol. Jan 2007;56(1):116-24. 

13.  Sarkany RPE, Breathnach SM, Seymour CA, Weismann K, Burns DA. Metabolic and Nutritional Disorders. In: In Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 8th ed. Wiley-Blackwell, 2010; p.57.101-104.

14.  Brandt T. Dermatitis in children with disturbances of the general conditions and the absorption of food elements. Acta Derm Venereol 1936;17:513-46. 

15.  Danbolt N, Closs K. Acrodermatitis enteropathica. Acta Derm Venereol 1942;23:127. 

16.  Harper J, Oranje A, Prose N. Inherited Metabolic Disorders and the Skin. In: Textbook of Pediatric Dermatology. 2nd ed. Blackwell Publishing; 2006. p. 1980

17.  Ngan V. Acrodermatitis Entropathica. DermNetz. 2006 

18.  Grider A, Young EM. The Acrodermatitis Enteropathica Mutation Transiently Affects Zinc Metabolism in Human Fibroblast. Jn Nutrition. 2006; 219-223.

19.  Nakano A, Nakano H, Nomura K, Toyomaki Y, Hanada K. Novel SLC39A4 mutations in acrodermatitis enteropathica. J Invest Dermatol. Jun 2003;120(6):963-6.

20.  Park CH, Lee MJ, Kim HJ, Lee G, et al. Congenital zinc deficiency from mutations of the SLC39A4 gene as the genetic background of acrodermatitis enteropathica. J Korean Med Sci. 2010; 25: 1818-1820.

21.  Oh KI, Kim JH, Lee JE, lim DH, et al. A Case of Acquired Acrodermatitis enteropathica with a normal serum zinc level but a low in the hair. Korean J Pediatr 2007; 50: 209-212.

22.  Willis MS, Monaghan SA, Miller ML, et al. Zinc-induced copper deficiency: a report of three cases initially recognized on bone marrow examination. Am J Clin Pathol. Jan 2005;123(1):125-31.

 

 

 

Updated: February 2, 2012 — 4:23 am

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin © 2015 Frontier Theme